Оказание стоматологической помощи беременным женщинам

Когда лучше лечить зубы при беременности?

Условно период беременности разделяют на три периода – триместра. Первый триместр характеризуется закладкой всех органов и систем, во втором триместре происходит их плавное развитие, в третьем – их подготовка к самостоятельной работе или уже самостоятельное функционирование. В каждом триместре есть свои особенности ведения – первый и третий имеют наибольшее количество «критических периодов», поэтому проведение любых медицинских вмешательств считается нежелательным (конечно, кроме тех, что необходимы для сохранения жизни и здоровья мамы и малыша).

 Второй триместр (это примерно 14-20 неделя) является наиболее безопасным, в том числе и для лечения зубов.

Лечение кариеса при беременности

На сегодняшний день лечение кариеса у беременных не представляет особой трудности. Зачастую он проводится даже без анестезии

Пломба на Ваш выбор – химического или светового отверждения - здесь нет абсолютно никаких ограничений. Свет, излучаемый ультрафиолетовой лампой при постановке светоотверждаемой пломбы, не представляет ни малейшей опасности, ни для мамы, ни для будущего ребенка.

Анестезия при лечении зубов во время беременности

Эта ситуация тоже совершенно естественна и не представляет большой проблемы. Сегодняшние анестетики (это препараты на основе артикаина, такие как «Убистезин», «Ультракаин») обладают исключительно местным действием, не проникая через плацентарный барьер, а значит, безопасны для ребенка, к тому же в них снижена концентрация сосудосуживающих средств, а в некоторых они вообще отсутствуют (например, в анестетиках на основе мепивакаина).

Ультракаин: обладает низкой токсичностью, в минимальной степени проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. При необходимости использования препарата в период беременности предпочтение следует отдавать Ультракаину Д-С. При необходимости применения препарата у кормящей матери нет необходимости прерывать вскармливание, так как препарат не выделяется в грудное молоко в клинически значимых количествах.

Убистезин: обладает низкой степенью токсичности. Активные вещества в минимальной степени проникают через плацентарный барьер, практически не выделяются с грудным молоком. Для полной оценки безопасности применения убистезина во время беременности не накоплено достаточно данных. При необходимости применения препарата у кормящей матери нет необходимости прерывать вскармливание, так как препарат не выделяется в грудное молоко в клинически значимых количествах.

Септанест: проникает через плацентарный барьер  и, хотя данных о его токсическом воздействии на сегодняшний день нет, применение данного препарата в период беременности и лактации следует исключить.

Многие будущие мамы очень боятся рентгена, да и многие стоматологи предпочитают оставить лечение такого зуба «на потом». Вообще рентген противопоказан до 20 недели беременности.  Поверьте, от одного, сделанного со всеми мерами предосторожности снимка (свинцовая защита на живот - так называемый свинцовый передник),  ничего страшного не произойдет, а в лечении зубов станет отличным подспорьем. В современных радиовизиографических аппаратах доза облучения снижена в десятки раз, а качество снимков не уступает пленочным.

 

Удаление зубов при беременности

Если доктор сделал вывод, что зуб спасти нельзя, необходимо его удаление, а это уже хирургическая операция, но и это во время беременности не представляет трудностей. Операция проходит под местной анестезией. Важно четко выполнять все рекомендации врача (ни в коем случае не полоскать, не нагревать область операции и т.д.), чтобы избежать осложнений.

Особый случай с «зубами мудрости». Их удаление зачастую требует дополнительных хирургических манипуляций и дальнейшее назначение антибиотиков. Поэтому эту процедуру, если возможно, лучше отложить.

 

Протезирование зубов во время беременности

К протезированию во время беременности нет никаких противопоказаний. Как правило, процедуры, проводимые стоматологом-ортопедом, безопасны и безболезненны, а у будущей мамы появляется свободное время, чтобы заняться красотой своей улыбки.

А вот об имплантации пока следует забыть, так как период приживления имплантов требует больших затрат от организма, а будущей маме они требуются для развития здорового малыша. Кроме того, зачастую приживление имплантов проходит под действием лекарственных препаратов, снижающих реактивность организма, а это тоже абсолютное противопоказание при беременности.

Лечение гингивита

Пожалуй, гингивит (воспаление десен) – самая частая жалоба женщин, начиная с 3-4 месяца беременности. Это обусловлено серьезными гормональными перестройками во всем организме. Характерно, что в первой половине беременности отмечается легкая форма (так называемый катаральный гингивит), а во второй половине – течение заболевания более тяжелое, нередко с разрастанием тканей десны (так называемый гипертрофический гингивит). В начальной стадии гингивита край десны становится ярко-красного цвета, набухает, легко кровоточит. Постепенно такая десна становится темно-красной или даже синюшной, увеличивается в размерах.

Лечение легких форм гингивита заключается в антисептической обработке десен, профессиональной чистке зубов (таким образом удаляются травмирующие и инфицирующие факторы), назначении аппликаций или полосканий противовоспалительными препаратами. Как правило, после родов все симптомы легкого гингивита исчезают бесследно.

Если произошло разрастание тканей десны, то они удаляются хирургически без вреда для здоровья будущей мамы и ребенка

Прием препаратов, дозировки, длительность приема – нужно согласовывать с лечащим врачом. По причине того, что могут существовать определенные состояния и хронические заболевания в организме матери, которые могут сделать эти препараты менее безопасными, чем они есть, например, для здоровой беременной женщины.

 

  Антибиотики для беременных  –

Итак, можно ли беременным пить антибиотик, и какие антибиотики можно беременным?

При лечении беременных препаратами выбора являются Бетта-лактамные антибиотики, например, группа пенициллинов. В таблице №1  Вы увидите список наиболее безопасных антибиотиков (категория безопасности «В»).

Запрещены к применению антибиотики следующих групп: тетрациклины и фторхинолоны. С острожностью (нежелательно, но в некоторых случаях нужно) – сульфаниламиды и некоторые представители аминогликозидов. Перед началом приема антибиотиков лучше всего обсудить это с лечащим акушером-гинекологом.

 

Лекарства и кормление грудью 

Принимая решение о назначении лекарственного препарата кормящей женщине врач учитывает  –

→   показатель токсичности препарата,

→   дозу и длительность приема препарата,

→   возраст ребенка, находящегося на грудном вскармливании,

→   объем потребляемого молока,

→   влияние препарата на лактацию.

Способы уменьшения попадания лекарства с молоком к ребенку  –

временное прекращение вскармливания,

отказ от кормления ребенка во время пиковых концентраций препарата в плазме крови (в этом случае здесь необходима консультация с врачом, т.к. без него не разберетесь что к чему),

прием препарата во время самого длительного сна ребенка.

Какие антибиотики можно использовать беременным и кормящим, а также обезболивающие таблетки и уколы при лечении зубов – перечислены в Таблице №1.

 Таблица 1. Лекарства выбора в стоматологии при беременности и лактации.

(уколы при лечении зубов)

Лекарство	Категории риска при беременности	Категории риска при лактации
Местные анестетики
Лидокаин Мепивакаин	В(возможно) С(нежелательно)	Безопасно безопасно
Анальгетики  –
парацетамол	В(возможно)	безопасно
ибупрофен	В1м 2м триместре Возможно В3м триместре Д категорически нельзя	Безопасен
Антибиотики
пеницилины	В (возможно)	безопасен
цефалоспорины	В(возможно)	Безопасен
Клиндамицин	В(возможно	Безопасен
Метронизазол	В(возможно	Безопасен

 

Категории безопасности лекарственных препаратов  –

В настоящее время безопасность лекарств для плода классифицируется в соответствии с  рекомендациями  специалистов «Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами». Эта классификация разработана в США, и ей обычно следуют врачи всех стран. Препараты выбора при неотложных стоматологических вмешательствах у беременных и кормящих женщин вы сможете увидеть в Таблице №1.

Уровень безопасности препарата определяется категориями риска, которые обозначаются латинским буквам A,B,C,D:

→   препараты категории «B» – считаются в большой степени безопасными.

→   препараты категории «C» – их применение не желательно.

→   препараты категории «D» – опасны для применения (применение возможно только в случае, если возможная польза превышает возможный вред, и если нет более безопасного аналогичного средства).

В некоторых случаях после лечения зубов стоматолог может назначить антибиотики для лечения инфекции или ее профилактики. Антибиотики группы пенициллинов, амоксициллин, клиндамицин принимать во время беременности безопасно.

 

Стоматологические манипуляции, которые можно проводить во время беременности:

Лечение кариеса;

Пародонтологическое лечение;

Удаление зубов;

Лечение воспалительных процессов зубов и десен;

Установка брекетов.

 

 Стоматологические манипуляции, которые не стоит проводить во время беременности:

 Протезирование;

Имплантология;

 Снятие зубного камня;

 

 1. В период беременности нельзя использовать препараты, содержащие мышьяк и препараты на его основе!

Перед тем как перейти к рассмотрению механизмов негативного влияния различных лекарств на развитие беременности необходимо подчеркнуть, что далеко не все лекарства обладают сильным негативным влиянием на развитие беременности. Кроме лекарств категорически запрещенных для использования беременными женщины, есть и лекарства использование которых во время беременности не связано ни с каким риском, ни для матери, ни для плода.

В настоящее время, в зависимости от опасности того или иного лекарства для развития плода принято классифицировать все лекарства следующим образом:

 

Таблица 1 - Категории риска лекарств, принимаемых во время беременности

A         Абсолютно безопасные лекарства. Опыт применения лекарств из данной группы беременными женщинами не выявил никакого риска для плода.

 

B         Исследования на животных не выявили негативного воздействия данных лекарств на развитие беременности у животных, однако нет достоверных данных об отсутствии негативного воздействия данных лекарств на развитие беременности у людей.

 

C         Не имеется достоверных исследований о потенциальном риске данных лекарств для плода животных или человека.

 

D         Установлено негативное влияние данных лекарств на плод, однако в некоторых случаях польза приема данного лекарства для матери превышает потенциальный риск для плода.

 

X         Риск приема данного лекарства для плода превышает любую возможную пользу для матери.

 

 Обычно, данные о токсичности лекарства относительно плода указываются в проспекте прилагаемому к лекарству, поэтому перед использованием любого лекарства рекомендуется внимательно изучить инструкции по его использованию.

Окончательное решение об использовании или неиспользовании того или иного лекарства во время беременности принимается лечащим врачом, наблюдающим беременную женщину, на основе двух соображений: насколько опасно лекарство для плода и насколько опасно будет для матери отказаться от приема данного лекарства. При отсутствии явной угрозы жизни матери – приоритет отдается безопасности плода (потенциально опасное лекарство не назначают). Однако в тех случаях, когда отказ от лечения может привести к смерти беременной женщины приоритет отдается ее безопасности, так как гибель матери приведет и к гибели плода.

Воздействие лекарств на организм беременной женщины и плода

Несмотря на то, что большинство существующих лекарств лишены серьезных побочных эффектов для взрослых людей, многие из них токсичны и, следовательно, опасны для плода. Повышенная чувствительность развивающегося ребенка к некоторым лекарствам объясняется чрезвычайно интенсивным обменом веществ его организма и незрелостью его защитных механизмов.

 Большинство потенциально опасных лекарств, попавших в организм беременной женщины, очень быстро достигают плаценты с кровотоком и попадают в кровь плода наравне с кислородом и питательными веществами, необходимыми для его роста и развития.

 Лекарства, принятые женщиной во время беременности могут нанести вред развивающемуся плоду несколькими путями:

Лекарства могут воздействовать непосредственно на плод, вызывая отклонения в его развитии и появление врожденных пороков.

Лекарства могут способствовать сужению сосудов плаценты, что приводит к уменьшению доставки кислорода и питательных веществ к плоду. В таких случаях наблюдается задержка внутриутробного развития плода, а также рождение ребенка с низкой массой тела.

Лекарства могут способствовать появлению сильных сокращений мышечного слоя матки, что приводит к снижению поступления крови к плоду, и даже к преждевременным родам.

 

Зависит ли токсичность лекарств от срока беременности?

Степень повреждающего воздействия лекарственного вещества на плод зависит от свойств самого лекарства, его дозы, а также от периода внутриутробного развития плода, то есть от срока беременности.

Так, лекарства, принимаемые в первые 20 дней (первые три недели беременности), действуют по принципу «все или ничего» - то есть, могут либо прервать беременность, либо никак на нее не влияют.

С другой стороны, плод чрезвычайно чувствителен к неблагоприятным влияниям (в том числе и к лекарствам) в период с 3 по 8 недели беременности, когда происходит наиболее интенсивное развитие его внутренних органов. Лекарства, принимаемые в этот период беременности, также могут не иметь влияния на развитие плода, либо приводить к выкидышу или рождению ребенка с грубыми врожденными пороками развития.

Лекарства, принимаемые после того, как внутренние органы плода сформированы (позднее 8 недели беременности), редко приводят к появлению грубых пороков развития, однако могут существенно повлиять на рост и функционирование того или иного органа плода.

 

Наиболее опасные лекарства во время беременности

Ввиду того, что во время беременности рекомендуется отказаться от использования любых лекарств и решение об использовании того или иного лекарствам может принять только врач ,приводим список лекарств, категорически противопоказанных во время беременности.

 

 Лекарства, негативно влияющие на течение беременности

Успокоительные (транквилизаторы, снотворные)  

Диазепам (Седуксен, Релиум)    

В случае приема лекарства незадолго до родов возможно развитие раздражительности, дрожи, усиления рефлексов у новорожденного.

 

Антибиотики          

Хлорамфеникол (Левомецитин)

Синдром «серого ребенка» - это комплекс нарушений, возникающих у новорожденного вследствие приема хлорамфеникола матерью во время беременности. «Серый» синдром возникает из-за врожденного дефекта сердечной мышцы, а также недостаточности дыхательной системы у плода. Ребенок при рождении имеет кожные покровы серого или синюшного цвета.

Группа фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин, Норфлоксацин)

Аномалии развития суставов

Канамицин Стрептомицин Гентамицин

Снижение слуха, глухота

Тетрациклин

Замедленное развитие костной системы, пожелтение зубов и предрасположенность к кариесу в раннем детском возрасте.

 

Сульфаниламиды (Триметоприм, Сульфасалазин и др.)    

Прием лекарства незадолго до родов может вызвать развитие желтухи, а также повреждение мозга у новорожденного.

 

Антикоагулянты (средства, препятствующие свертыванию крови)

Гепарин    

При длительном приеме возможен остеопороз (вымывание кальция из костей) и увеличение количества тромбоцитов у беременной женщины.

Варфарин  

Различные пороки развития, а также предрасположенность к кровотечениям у плода и беременной женщины.

 

Противосудорожные препараты           

Карбамазепин (Финлепсин, Мазепин, Карбапин), Фенобарбитал, Фенитоин

Различные пороки развития плода. Предрасположенность к кровотечениям у новорожденных, что может быть предотвращено путем назначения витамина К беременной женщине за месяц до родов.

 

 Беременным МОЖНО принимать по показаниям и по назначению врача антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов, макролиды и большинство цефалоспоринов. Категорически при беременности НЕЛЬЗЯ применять антибиотики из группы тетрациклины и аминогликозиды, так как они оказывают повреждающее воздействие на плод, могут вызвать повреждение органа слуха, зачатков зубов и костной ткани.

 

Триметадион (Триметин, Птимал)

Повышенный риск выкидыша. Высокий риск рождения ребенка с грубыми пороками развития (сердца, лицевого скелета, рук и т.д.)

 

Вальпроат  (Конвульсофин, Депакин)  

Невысокий риск пороков развития сердца, конечностей, внутренних органов.

 

 Антигипертензивные (средства, снижающие артериальное давление)     

Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Рамиприл, Эналаприл и др.)

Прием незадолго до родов повышает риск повреждения почек у ребенка, снижения количества околоплодных вод и развития дефектов лицевого скелета, конечностей, легких.

Абсолютно противопоказано применение в пору беременности антибиотиков группы аминоглюкозидов (неомицина, канамицина, мономицина, гентамицина и др.), тетрациклинов.

 

Плохо отражаются на малыше и левомицитин, эритромицин, ристамицин, фузидин. Очень вредны кортикостероиды и противоэпилептические препараты: они могут сделать так, что ребенок родится с большим букетом уродств. Пусть и незначительных, но это все равно будет трагедией.

 

Организм плода может вывести лекарственное средство через почки с мочой в амниотическую жидкость, но затем вредное вещество может снова поступить к плоду через заглатывание.

 

На ранних сроках категорически нельзя принимать: Варфарин. Диэтилстильбэстрол. Андрогены. Противоопухолевые средства. Кортикостероиды (высокие дозы). Фибринолитические препараты. Тетрациклины. Вальпроат. Аналоги витамина А. Ципротерон ацетат. Дистигмин. Мизопростол. Амиодарон. Хлорохин. Литий. Фенитоин. Антагонисты кальция, гризеофульвин, омепразол, хинолоновые антибиотики, рифампицин, спиронолактон, живые вакцины.

Прием оральных контрацептивов на ранних сроках беременности увеличивает риск хромосомных аномалий и риск рождения детей с синдромом Дауна.

 

Во второй половине беременности не рекомендуется применять: Аспирин.  Аминогликозиды. Аминогликозиды. Тетрациклины. Левомицетин. Сульфаниламиды и новобиоцин. Антикоагулянты. Тиазидные диуретики. Бензодиазепины. Сульфонилмочевина. Дизопирамид.  Мизопростол.  Фибринолитические препараты.  Наркотические анальгетики. Нитрофурантоин. Нестероидные противовоспалительные средства. Антитиреоидные препараты. Резерпин.

В последние недели беременности и во время родов лекарства в меньшей степени воздействуют на ребенка.

Это не значит, что лечить болезни во время беременности не нужно. Просто к лечению в этот период жизни нужно относиться ответственно и осторожно.

Что можно?

 В первом триместре беременности показан прием фолиевой кислоты, которая снижает риска развития дефектов нервной трубки у плода. Ежедневная доза - 500 мкг.

Прием мультивитаминных препаратов (Матерна, Элевит, Витрум-пренатал, Гендевит) за три месяца до беременности снижает вероятность рождения детей с патологией сердца, сосудов и нервной системы. Будьте осторожны, не превышайте дозу витаминов. Их избыток в организме может приводить к различным нарушениям у плода. Врачи считают, что при здоровой беременности нет необходимости пить витамины, если мать полноценно питается.

Для профилактики анемии у беременных врачи назначают средства, содержащие железо и фолиевую кислоту (Фенюльс, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Мальтофер, Ферро-фольгамма). Они обеспечивают минимальную ежедневную дозу железа и фолиевой кислоты.

В I триместре беременности разрешается употреблять Но-шпу, папаверин, препараты магния (Магне В6, Магнерот). Среди  противорвотных препаратов безопасны Церукал, Реглан.

Также не оказывают отрицательного влияния на плод антигистаминные препараты (Супрастин, Пипольфен, Циметидин, Ранитидин, Тавегил), антациды (Альмагель, Маалокс), слабительное Бисакодил, листья сенны. Однако часто применять их не рекомендуется.

Относительно безопасными антибиотиками и для матери и для плода считаются пенициллин, ампициллин, амоксициллин. А также цефалоспорины (Цефазолин, Цефотаксим, Супракс), аугментин, вильпрофен, эритромицин.

Начиная со II триместра беременности разрешается использовать противомикробные препараты для местного лечения: тержинан, Клион-Д, мирамистин, пливосепт, клотримазол. Со II триместра беременности можно применять КИПферон, Виферон. Не протипопоказан при беременности препарат Cальбутамол для лечения бронхиальной астмы.

 Перед приемом любого лекарственного вещества кормящая мать должна проконсультироваться с наблюдающим ее лечащим врачом, который поможет оценить вероятный риск для грудного ребенка.

Некоторые лекарства, например Эпинефрин, Инсулин, Гепарин, не проникают в грудное молоко и абсолютно безопасны при грудном вскармливании.

Другие медикаменты, например, антибиотики Гентамицин, Канамицин, Стрептомицин, Тетрациклин, также попадают в молоко, однако не всасываются в кишечнике ребенка и также безопасны.

Антигипертензивные средства (например, бета-блокаторы Пропранолол, Атенолол и др.), употребляемые кормящей матерью,  обычно не влияют на ребенка, однако, рекомендуется периодический контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений у ребенка (возможно некоторое урежение сердцебиений и снижение артериального давления). Каффеин и Теофиллин, как правило, не причиняют вреда ребенку, однако могут вызвать раздражительность, повышение частоты пульса.

Диазепам (лекарство, применяемое  с целью снижения тревоги) может вызвать сонливость ребенка, снижение прибавки в весе.

Некоторые лекарства не должны применяться кормящей матерью, либо во время приема этих лекарств следует временно прекратить грудное вскармливание. К таким медикаментам относятся химиотерапевтические препараты (Метотрексат, Доксорубицин),  Хлорамфеникол (Левомецитин), Лития карбонат, радиоактивные препараты, а также некоторые противоэпилептические препараты.