ООО Предприятие "Дантист"

(3439) 64-91-41, факс (3439) 64-91-41
п. Динас (3439) 63-75-57

г.  Первоуральск, пр. Ильича, 21 (вход со двора)
п. Динас, ул.Ильича, 25

ИНН 6625001979 ОГРН 1026601505028

Информированное согласие на проведение пародонтологического лечения

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на проведение  пародонтологического лечения

 

На основании ст 20. Закона РФ №323 от 21.11.2011г «Об  основах охраны  здоровья  граждан в  Российской  Федерации

 Я, ________________________________________________________(ФИО полностью),  уполномачиваю врача __________________________________________________________________ провести парадонтологическое  лечение и

подтверждаю следующее:

      Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках.

     Доктор мне поставил следующий диагноз_________________________________________________________________

      Мне известно, что указанное заболевание  имеет хроническую форму, и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полное выздоровление.Последствиями отказа  могут быть :прогрессирование  заболевания ,развитие инфекционных осложнений  ,появление или нарастание   болевых  ощущений  ,потеря зуба, а также системные  проявления  заболевания

      Я информирован/а/ о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

      Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных  исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.

Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

       Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления,  и я не буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.

      Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом,  из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

      Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении.          В этом случае я не буду иметь никаких претензий к клинике  Хотя  пародонтологическое  лечение  и гигиена полости рта  имеет высокий процент  клинического  успеха, тем не менее ,я понимаю, что она  является  биологической процедурой  и поэтому  не может иметь стопроцентной  гарантией на успех .

      Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом /моему/ здоровью.                

       Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения  при пародонтологическом лечении и после него:

-  отёк, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

-  гематомы в области инъекций;

-  индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

-  повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

-  увеличение подвижности зубов;

-  непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

       Я соглашаюсь на анестезию при лечении,  выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу.  Я знаю, что после введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.

      Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Я предоставляю право медицинским работникам  в процессе оказания  медицинской помощи  передовать и проверять достоверность моих персональных  данных ,содержащие сведения составляющие  врачебную  тайну  ,другим  должностным лицам  Учреждения ,страховым  медицинским организациям, ТФОМС, а также   обрабатывать  мои персональные  данные  посредством  внесения  их в электронную базу  данных ,включения их в отчетные формы

      Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.и понимаю ,что информированной согласие является  юридическим документом  и влечет для меня  правовые последствия

Пациент _____________________(______________________)  

Врач ________________________(______________________)

ДАТА_______________________________