ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на проведение  пародонтологического лечения

 

На основании ст 20. Закона РФ №323 от 21.11.2011г «Об  основах охраны  здоровья  граждан в  Российской  Федерации

 Я, ________________________________________________________(ФИО полностью),  уполномачиваю врача __________________________________________________________________ провести парадонтологическое  лечение и

подтверждаю следующее:

      Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках.

     Доктор мне поставил следующий диагноз_________________________________________________________________

      Мне известно, что указанное заболевание  имеет хроническую форму, и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полное выздоровление.Последствиями отказа  могут быть :прогрессирование  заболевания ,развитие инфекционных осложнений  ,появление или нарастание   болевых  ощущений  ,потеря зуба, а также системные  проявления  заболевания

      Я информирован/а/ о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

      Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных  исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.

Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

       Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления,  и я не буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.

      Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом,  из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

      Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении.          В этом случае я не буду иметь никаких претензий к клинике  Хотя  пародонтологическое  лечение  и гигиена полости рта  имеет высокий процент  клинического  успеха, тем не менее ,я понимаю, что она  является  биологической процедурой  и поэтому  не может иметь стопроцентной  гарантией на успех .

      Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом /моему/ здоровью.                

       Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения  при пародонтологическом лечении и после него:

-  отёк, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

-  гематомы в области инъекций;

-  индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

-  повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

-  увеличение подвижности зубов;

-  непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

       Я соглашаюсь на анестезию при лечении,  выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу.  Я знаю, что после введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.

      Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Я предоставляю право медицинским работникам  в процессе оказания  медицинской помощи  передовать и проверять достоверность моих персональных  данных ,содержащие сведения составляющие  врачебную  тайну  ,другим  должностным лицам  Учреждения ,страховым  медицинским организациям, ТФОМС, а также   обрабатывать  мои персональные  данные  посредством  внесения  их в электронную базу  данных ,включения их в отчетные формы

      Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.и понимаю ,что информированной согласие является  юридическим документом  и влечет для меня  правовые последствия

Пациент _____________________(______________________)  

Врач ________________________(______________________)

ДАТА_______________________________