Классификация стоматологических имплантатов
Классификация стоматологических имплантатов
1. По типам имплантации:
- Эндодонто-эндоссальная имплантация.
Такая имплантация проводится при подвижных или значительно разрушенных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта.
- Эндоссальная имплантация.
Фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань «корневой» части имплантата. Внутрикостная имплантация — наиболее распространенный эффективный вид имплантации. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки (к которой прилежит слизистая оболочка десны) и супраконструкции (головка, выступающая в полость рта). Чаще всего эту деталь называют абатмент. Имплантаты могут быть разборными, т.е. с винтовой фиксацией головки к корневой части.
- Субпериостальная имплантация.
Поднадкостничные имплантаты представляют собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Субпериостальная имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти.
- Внутрислизистая имплантация.
Внутрислизистые имплантаты — грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизистой оболочке. Эти углубления формируются хирургическим путем.
- Субслизистая имплантация.
Предполагает введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противоположного полюса.
- Чрезкостная имплантация.
Чрезкостные имплантаты применяются при резкой атрофии нижней челюсти; их внутрикостная часть проходит через толщу челюсти в межментальном отделе и закрепляется на базальном крае челюсти.
2. По материалу имплантата:
- Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.
- Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.
- Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.
В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Наиболее распространенным материалом стоматологических имплантатов является титан.
3. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):
- пластиночные;
- винтовые;
- цилиндрические;
- в 4 форме натурального зуба;
- со ступенями;
- с кортикальными накладками;
- трубчатые
и др.
При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50−250 мкм. Общеизвестно по результатам экспериментальных исследований, что пористость способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.
4. По методике имплантации:
- одномоментная;
- двухмоментная;
- непосредственная;
- отдаленная.
В первом случае имплантат помещается в сформированное костное ложе, головка имплантата выступает в полость рта и протезирование начинается в первые дни после операции. При двухмоментной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата спустя 2−3 месяца с момента операции на нижней челюсти и 4−6 месяцев — на верхней.
Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухмоментной методике с предварительным «при-живлением» корневой части. Отдаленная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев). Ранняя имплантация в различные сроки после удаления зуба проводится редко, т.к. клинический опыт показывает менее надежные результаты при имплантации в лунку удаленного зуба.
В последнее время опубликован опыт предимплантационной подготовки резко атрофированной челюсти. Она заключается в пластике альвеолярного отростка алло-, аутокостью или комбинированными трансплантатами с целью увеличения объема кости в месте предполагаемой имплантации. Известны и другие операции по подготовке ложа имплантата, например, транспозиция нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка, синуслифтинг (перемещение дна гайморовой пазухи). В некоторых случаях эти операции возможны с одновременной имплантацией стоматологического имплантата.
Показания к стоматологической имплантации
В настоящее время стоматологическая имплантация считается альтернативным методом протезирования. С точки зрения топографии дефекта зубного ряда имплантация возможна и показана при любой локализации и протяженности дефекта:
- при отсутствии одного зуба;
- при включенных дефектах зубного ряда;
- при концевых дефектах зубного ряда;
- при полном отсутствии зубов.
Решающим фактором в выборе метода имплантации является негативное отношение пациента к съемным протезам и нежелание подвергать препарированию интактные зубы. Основанием для применения имплантатов является также отсутствие необходимых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. Имплантаты показаны при наличии у пациентов непереносимости к акрилатам.
Противопоказания к имплантации
1. Абсолютные:
- хронические заболевания организма (туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты);
- болезни крови;
- заболевания костной системы, снижающие репарацию кости;
- заболевания центральной и периферической нервной системы;
- декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;
- злокачественные опухоли.
2. Относительные:
- пародонтит;
- патологический прикус;
- неудовлетворительная гигиена полости рта;
- предраковые заболевания полости рта;
- наличие металлических имплантатов других органов;
- заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
- бруксизм.
Хроническое воспаление пародонта и недостаточная гигиена полости рта неизбежно приведут к хроническому периимплантиту; деформация зубных рядов и патология височно-нижнечелюстного сустава будут способствовать перегрузке имплантата.
Целенаправленное лечение заболеваний, предшествующее операции имплантации, во многих случаях делает имплантацию возможной.
Для внутрикостной имплантации специфическим противопоказанием является недостаточное количество костной ткани в месте предполагаемой операции. Для профилактики атрофии костной ткани необходимо во время операции имплантации сохранить со всех сторон имнлантата не менее 2 мм кости.
Обследование пациента перед имплантацией
Оценка общего состояния здоровья должна складываться из данных анамнеза, результатов исследования крови и мочи и обязательно базироваться на заключении участкового терапевта или семейного врача. В некоторых случаях необходимы консультации врачей других специальностей и проведение дополнительных методов исследования.
Стоматологическое обследование состояния полости рта заключается в:
- изучении стоматологического анамнеза;
- клинической оценки состояния зубов, зубных рядов, ВНЧС, слизистой оболочки полости рта, соотношения челюстей (прикуса);
- изучении диагностических моделей;
- рентгенологическом обследовании зубочелюстной системы.
Перед имплантацией необходимо получение панорамного снимка челюстей с использованием пластмассовых или восковых шаблонов с закрепленными в них регтгеноконтрастными штифтами или шариками стандартного размера. Такие особенности связаны с необходимостью измерить расстояние от вершины альвеолярного гребня до пижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и других анатомических образований. В некоторых случаях необходимы прицельные внутриротовые снимки;
- измерении толщины слизистой оболочки в месте операции и определении ширины альвеолярной части челюсти. В последнее время для этих целей используется компьютерная томография челюстей;
- проведении биопотенциалометрии тканей полости рта, особенно при протезировании и имплантации с использованием разнородных металлов.
В качестве дополнительных методов могут использоваться гнатодинамометрия, электромиография, допплерофлуометрия т.д.
Особенности операции
Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к перегреву кости. В связи с этим препарирование проводится низкоскоростными бормашинами (400 об/мин) с обязательным охлаждением операционного поля физраствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инструментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. Характер разреза в слизистой оболочке в месте имплантации — посредине альвеолярного гребня или со смещением, до сих пор обсуждается.
При введении пластиночного имплантата формируется ряд отверстий по вершине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая оболочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплантатов необходимы фрезы и сверла, совпадающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необходимы инструменты, формирующие винтовую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; а при двухмоментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются заранее изготовленные из пластмассы направляющие шаблоны. Головка имплантата ввинчивается через 3−6 месяцев с использованием для вскрытия слизистой оболочки обычного или круглого скальпеля.
Особенности протезирования на имплантатах
Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследования с определения количества и конструкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в соответствии с размерами и конфигурацией альвеолярной части челюсти. Моратори выдвинул тезис «имплантатной изотопии», в соответствии с которыми необходимо стремиться к ситуации, когда количество имплантатов соответствует количеству восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использования у пациента имплантатов разного диаметра и длины («имплантатная многоразмерность») в зависимости от количества костной ткани.
При отсутствии одного зуба, замещенного имплантатом, возможно изготовление искусственной коронки с обязательным апроксимальным контактом с естественными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с естественными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезионных систем типа «Ribbоnd». При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внутренний или внешний шестигранник и т.п.)
При изготовлении мостовидных протезов часто приходится учитывать непараллельность имплантатов с зубами, ограничивающими дефект. В случаях, когда заранее предполагается наклон имплантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматривается винтовое соединение головки имплантата (супраструктуры) с литым мостовидным протезом. Винт не только создает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные имплантаты, но позволяет сохранить имплантат в случае поломки протеза и проводить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замковое соединение с естественным опорным зубом.
Для более равномерного распределения напряжений в некоторых имплантатах используются амортизаторы, например, из тефлона. Однако, реального подтверждения их целесообразности в клинике недостаточно. Необходимо отметить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корневой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биомеханическими исследованиями путем фотооптического и математического моделирования. Считается, что окклюзионная поверхность коронки на имплантате должна быть в шесть раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной части, т.к. отношение площади окклюзионной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную окклюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов облицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако, в клинике нет четких доказательств, что фарфор способствует перегрузке имплантатов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скрежет, бруксизм) фарфор уменьшает нагрузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитные облицовочные материалы значительно прочнее и тверже и приближаются к свойствам фарфора. Некоторые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзионную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхности зубных рядов, т.к. при жевании естественные зубы на эту величину смещаются в глубь альвеолы и возможна перегрузка имплантата.
Особо обсуждается вопрос конструирования окклюзии при обширных и полных протезах на имплантатах. Рекомендуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и дезокклюзия их при выдвижении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим компонентом предполагает смыкание по типу «ступка-пестик» невысокого язычного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, окклюзионные контакты ограничены и меньше жевательная эффективность.
При полном отсутствии зубов несъемный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии шести (в редких случаях пяти) внутрикостных имплантатов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, балочной или замковой фиксацией.
При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов головок имплантатов при получении слепков и для работы в технической лаборатории для того, чтобы не повредить клинические головки имплантатов.
Значительно повышает точность металлических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеровки. В связи с тем, что большинство применяемых имплантатов изготавливается из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.
Ошибки и осложнения имплантации
Причинами осложнений могут быть:
1. Неполное обследование пациента.
2. Недооценка противопоказаний к имплантации.
3. Грубая работа хирурга при формировании ложа имплантата.
4. Неправильное протезирование.
5. Несоблюдение гигиены полости рта.
Осложнения могут возникнуть на разных этапах лечения пациента.
- Во время операции имплантации возможно ранение прилежащих анатомических образований (нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок, гайморова пазуха). При этом следует воздержаться от имплантации; в некоторых случаях можно применить имплантат меньшего размера, закрыв перфорацию остеотропными материалами. Ожог костной ткани в момент формирования ложа имплантата проявляется в последующие периоды и выражается в отсутствии или неполноценной интеграции.
- После операции возможно развитие разной степени воспаления в тканях, окружающих имплантат. Как правило, целесообразно назначение комплекса противовоспалительных средств. Если перед началом постоянного протезирования вследствие ожога костной ткани или воспаления в тканях имплантат подвижен более чем I степени, расчитывать на его долговременное функционирование нельзя. Иногда целесообразно удалить такой имплантат и провести реимплантацию после полной перестройки кости в месте операции.
- После протезирования возможны, как осложнение, быстрое расшатывание имплантата, появление клинических признаков воспаления в периимплантатной слизистой оболочке (параимплантит), формирование периимплантатных карманов и периимплантит. Это возникает вследствие перегрузки имплантата или плохой гигиены полости рта. При неправильном протезировании концентрация давления на костную ткань приводит к ее рассасыванию. Отсутствие прикрепления эпителия десны к шейке имплантата является слабым местом любого имплантата, в норме слизистая манжета охватывает имплантат и имеет здоровый вид, но гистологическая картина показывает в любом случае признаки раздражения и хронического воспаления ткани. В связи с этим каждый пациент должен состоять на диспансерном учете не только у ортопеда, но и пародонтолога, который должен периодически осуществлять профессиональную чистку имплантатов и полости рта и проводить пародонтологическое лечение в случае необходимости.
Для поднадкостничных имплантатов типичным осложнением является оголение каркаса из-за неточного совпадения с подлежащей костью и дальнейшее присоединение воспаления.
Информационные ссылки:
1. «Российский стоматологический журнал» (спец.выпуск) №2−2000.
2. «Экономика и менеджмент в стоматологии„№1−2000.
3. Олесова В.Н., Рожковский В.М., Олесов А.Е., Аксаментов А.Д.: Основы стоматологической имплантации. Методические указания МЗ РФ ФУ „Медбиоэкстрем“, Института повышения квалификации ФУ „Медбиоэкстрем“.
Источник газета “Стоматология Сегодня” №3 2000 год
Медикус.ру: http://www.medicus.ru/stomatology/specialist/dentalnaya-implantologiya-21035.phtml